Rekommenderade läkemedel Gotland 2022-2023

 1:a handsval

 2:a handsval

 3:e handsval

 

Ä     Försiktighet vid behandling av äldre personer

 

Recept med förmån ska inte utfärdas för läkemedel som kan köpas receptfritt för: 

• Behandling av sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär, som bedöms gå över spontant eller med behandling med receptfria läkemedel inom 2-3 månader.  Exempel är kortvarig pollenallergi, tillfälliga smärttillstånd eller förstoppning. 

 

• Tillstånd som inte orsakas av sjukdom till exempel torr hud på grund av torr inomhusmiljö eller torra ögon som led i naturligt åldrande. Då gäller egenvård med receptfria produkter. 

Detta gäller samtliga patienter, alltså även barn och patienter med dosförpackade läkemedel. 

 

Gör läkemedelsgenomgångar. Stäm av läkemedelslistor så att Take Care- och Pascal-listor överensstämmer!

Behandlingskvalité:

• Pregabalin/Lyrica är kraftigt beroendeframkallande och bör inte nyinsättas. Ompröva indikation och försök trappa ut. 
• Vid sömnstörning är sömnhygieniska insatser och KBT förstahandsval. Sömnläkemedel bör endast användas för korttidsbehandling. Melatonin har dåligt dokumenterad effekt. Utvärdera!

Astma

 

Välbehandlad astma med normal lungfunktion och symtomfrihet även vid fysisk aktivitet är målet. Behandlingen ska följas upp och anpassas, se Vårdprogram astma

Effektiv behandling kräver korrekt inhalationsteknik, se medicininstruktioner. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel. 

För att motverka inflammation i alla stadier av astmasjukdomen rekommenderas inhalationssteroid i kombination med beta-2-stimulerare även vid vid behovsmedicinering. 

Steg 1

Vid behovs-medicinering vid enstaka tillfällen och vid episodiska astmabesvär. 

I första hand: vid behov kombinationspreparat ICS (inhalationssteroid) + LABA (långverkande beta-2-stimulerare). 

 budesonid+formeterol

Bufomix Easyhaler

 flutikason+formeterol

Flutiform spray (med spacer)

I andra hand: vid behov ICS + vid behov SABA (kortverkande beta-2-stimulerare). 

 budesonid +

Giona Easyhaler

 salbutamol

Buventol Easyhaler

 ciklesonid +

Alvesco spray (med spacer)

 salbutamol

Airomir spray (med spacer)

Steg 2

Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär > 2 gånger per månad. Utvärdera effekten av behandlingen. Kontrollera inhalationstekniken vid utebliven effekt. 

• I första hand: Vid behov kombinationspreparat ICS + LABA, för preparat se ovan. 
• I andra hand: Kontinuerligt ICS + vid behov SABA, för preparat se ovan. 

Steg 3

Kontinuerlig behandling vid kvarstående astmabesvär. 

• Kontinuerlig behandling med kombinationspreparat ICS + LABA, för preparat se ovan.

Steg 4

Vid kvarstående symtom efter steg tre. 

• Lägg till behandling med leukotrienantagonist (montelukast), eventuell effekt ses efter 2 veckor. Utsättning om ingen effekt. 

KOL

 

Läkemedelsbehandling syftar till att minska symtomen och förhindra exacerbationer som ger ytterligare lungskada. KOL bedöms och behandlas enligt GOLD A-D, efter symtom och antal exacerbationer, se Hemsida GOLD. 

Korrekt inhalationsteknik är mycket viktig för effektiv behandling, se medicininstruktioner. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel. 

Vid behovs-medicinering

SABA (korttidsverkande beta-2-stimulerare)

 salbutamol

Buventol Easyhaler

Airomir spray (med spacer)

 

SAMA (korttidsverkande antikolinergika)

 ipatropium

Atrovent spray (med spacer)

 

Underhållsbehandling

LAMA (långtidsverkande antikolinergika)

 umeklidinium

Incruse Ellipta

 tiotropium

Spiriva Respimat spray (med spacer)

 

LABA (långtidsverkande beta-2-stimulerare)

 indakterol

Onbrez Breezhaler

 salmeterol

Serevent Evohaler spray (med spacer)

 

Kombinationspreparat LABA + LAMA

 indakterol + glykopyrron

Ultibro Breezhaler

 umeklidinium + vilanterol

Anoro Ellipta

 tiotropium + olodaterol

Spiolto Respimat spray (med spacer)

 

Kombinationspreparat LAMA + LABA + ICS (inhalationssteroid)

 umeklidinium + vilanterol + flutikasonfuroat

Trelegyl Ellipta

 glykopyrron + formoterol + beklometason

Trimbow spray (med spacer)

 

Allergisk rinokonjunktivit

Vid allergisk rinit kan tablett- och lokalbehandling kombineras. Lägsta effektiva dos mometason bör eftersträvas. Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit bättre astmakontontroll. Barn från 1 års ålder kan få desloratadin i oral lösning (Aerius).

 desloratadin*

Desloratadin

Icke-allergisk rinit

 mometason*

Mometason (observera att alla förpackningar och preparat inte ingår i förmånen)

Tillskott ges vid fastställd brist. Se över kostvanor. Intravenöst järn ska endast övervägas när peroral behandling inte fungerar. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet till och med vecka 12. D-vitaminbrist (< 25 mmol/L) bör behandlas. Välj kombinationspreparat kalk + D-vitamin, se nedan vid samtidigt lågt kalciumintag. 

Järnbrist

 järnsulfat

Duroferon ^F (ingår ej i förmån)

 järnkarboxymaltos

Ferinject ^Rekv

 

B12-brist, Folatbrist

 cyanokobalamin

Betolvex

 folsyra

Folacin

 

D-vitaminbrist

 kolekalciferol

Benferol 800E, Divisun 2000E

Grundbehandling

 

Behandling av diabetes typ 2 ska individualiseras, både avseende blodsockermål, hälsoråd och läkemedelsval. Hänsyn tas till ålder, diabetesduration, BMI, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdomar, övriga sjukdomar och risker för och vid hypoglykemier.

Målvärde för HbA1c vid diabetes typ 2 är < 52 mmol/mol, anpassas individuellt. För nydiagnosticerad kan målvärde 42-48 mmol/mol övervägas. För svårt sjuka och äldre kan högre målvärde, HbA1c < 70 mmol/mol, accepteras eftersom det minskar risk för hypoglykemier och ofta ger ökad livskvalitet.

 

 metformin

Metformin

Metformin är förstahandsval och bör erbjudas alla patienter vid diagnos. Starta med 500 mg x 1, dosöka långsamt till högst 1 g x 2.

Informera om risk vid vätskebrist. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist och ofta inför kontraströntgen. Om kontraindikation mot metformin (nedsatt njurfunktion, annan organskada, hög ålder), se nedan för alternativ.

 

När blodsockermål inte nås

Om blodsockermål inte nås med ändrade levnadsvanor, viktnedgång och metformin får ställningstagande tas till kompletterande läkemedelsbehandling. Nedan är förslag till hur behandling kan se ut. All behandling ska utvärderas senast 3-6 mån efter insättning. Om HbA1c-sänkning eller annan önskad effekt inte uppnås med insatt läkemedel ska behandlingen avslutas.

Ingen svår samsjuklighet

 repaglinid

Repaglinid. Tas strax före måltider.

 insulin human

Insuman basal, Insulatard, Humulin

 linagliptin

Trajenta

 sitagliptin

Januvia

Mest sjuka äldre, sänkt njurfunktion (eGFR <30)

 repaglinid

Repaglinid. Tas strax före måltider.

 linagliptin

Trajenta

 sitagliptin

Januvia

 Insulin human

Insuman basal, Insulatard, Humulin

Fetma (BMI>30)

 liraglutid

Victoza

 semaglutid

Ozempic

 empagliflozin

Jardiance

 dapagliflozin

Forxiga

Manifest hjärt- kärlsjukdom

 empagliflozin

Jardiance

 dapagliflozin

Forxiga

 liraglutid

Victoza

 semaglutid

Ozempic

Manifest hjärt-kärlsjukdom innebär angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, stroke/TIA och perifer artärsjukdom.

Empagliflozin och dapagliflozin ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Observera risker för ketoacidos. Liraglutid och semaglutid ska utvärderas efter 3 månader, och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med > 10 mmol/mol. Stärkt indikation om viktreduktion 5% eller mer.

 

I tredje hand: Insulinanaloger

Långverkande

 insulin glargin

Abasaglar, Toujeo

Insulin glargin kan övervägas om nattliga hypoglykemier eller då dygnsbehovet inte täcks av humaninsulin.

Direktverkande

 insulin lispro

Insulin lispro Sanofi

 insulin aspart

Insulin aspart Sanofi

Samtliga direktverkande insulinsorter är likvärdiga. Byte till Insulin Lispro Sanofi rekommenderas för alla patienter. Iterering av andra insulinsorter endast där byte bedöms omöjligt.

Gynekologiska infektioner

Flukonazol peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Vid graviditet ges klotrimazol. Recidiverande bakteriell vaginos eller bakteriell vaginos under graviditet bör remitteras till gynmottagning. 

Candidavaginit

 flukonazol

Diflucan. Engångsdos 150 mg.

 klotrimazol

Canesten. Ingår ej i förmån. 

 

Bakteriell vaginos

 dekvalinium

Donaxyl

 klindamycin

Dalcin vagitorium

 

Övergångsbesvär

Vissa studier talar för att fysisk aktivitet kan ha en god effekt men någon tydlig evidens finns inte. Då det har andra stora hälsovinster utan biverkningar kan detta alltid rekommenderas. Vid läkemedelsbehandling eftersträva lägsta effektiva dos. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2-3 år. 

 

Sekventiell behandling (kontinuerligt östrogen i kombination med 12-14 dagars perioder gestagen) rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Efter hysterektomi ges enbart östrogenpreparat. 

Sekventiell behandling

 estradiol + noretisteron

Novofem

 estradiol + noretisteron

Femasekvens

Kontinuerlig kombinerad behandling

 estradiol + noretisteron

Activelle

 estradiol + medroxiprogesteron

Indivina

Individuell kombination östrogen + gestagen

Många gånger har lokalt gestagenskydd för endometriet med hormonspiral fördelar. Om det blir aktuellt får kontakt med gynmottagning tas för bedömning och applikation.

 estradiol 

Femanest

 medroxiprogesteron

Provera

 

Slemhinnebesvär

Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägsinfektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt Med Ovesterin, som även finns receptfritt. Alternativ till lokal hormonbehandling är den hormonfria vaginalgelen Replens som är receptfri. 

 estriol

Ovesterin

 estradiol

Oestring vaginalinlägg*

Vagidonna *(ingår ej i förmån)

 

Dysmenorré

 

Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel eller gestagent preparat såväl systemtiskt som lokalt med hormonspiral har oftast god effekt vid dysmenorré och/eller riklig menstruation.

 naproxen*

Naproxen

Riklig menstruation

 tranexamsyra

Tranexamsyra

Hypertoni

 

Ofta behövs kombination av flera preparat. Vid behandlingsresistent hypertoni, överväg utredning för sekundär hypertoni. 

 enalapril             eller          candesartan (ska ej kombineras)

Enalapril                                             Candesartan

 amlodipin

Amlodipin

 bendroflumetiazid       eller      hydroklortiazid

Bendroflumetiazid/Salures                     Hydroklortiazid/Esidrex

Kombinationspreparat (enalapril + hydroklortiazid, candesartan + hydroklortiazid) ökar följsamhet vid kombinationsbehandling. 

 spironolakton

Spironolakton

 metoprolol

Metoprolol

 doxazosin

Doxazosin/Alfadil

Hjärtsvikt

 

• Hjärtsvikt med bevarad ejaktionsfraktion (EF > =50%, HFpEF).

Underliggande hjärt-kärlsjukdom eller komorbiditet behandlas. Diuretika vid behov mot vätskeretention. Empagliflozin har visat effekt på sjukhusinläggning och kardiovaskulär död vid HFpEF, och kan övervägas. 

• Hjärtsvikt med nedsatt ejaktionsfraktion (EF <40%, HFrEF och EF 40-49%, HFmrEF).

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (EF<40%, HFrEF). Basbehandlingen utgör grundstomme i behandlingen. Vid diagnos ska samtliga basläkemedel insättas i lågdos och upptitreras till måldos eller högsta tolerabla dos.

Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk funktion (EF 40-49%, HFmrEF) betraktas som en form av HFrEF och samma behandling som vid HFrEF bör övervägas.

Basbehandling

 enalapril                              eller          sakubitril+valsartan

Enalapril (måldos 10-20 mg x2)                        Entresto* (måldos 97/103 mg x2)

 metoprolol                          eller          bisoprolol

Metoprolol (måldos 200 mg)                             Bisoprolol (måldos 10 mg)

 spironolakton

Spironolakton (måldos 50 mg)

 dapagliflozin                       eller           empagliflozin

Forxiga (måldos 10 mg)                                       Jardiance (måldos 10 mg)

Kontraindikation diabetes typ 1 på grund av risk för ketoacidos.

 candesartan

Candesartan (måldos 32 mg). Vid överkänslighet mot enalapril eller Entresto.

 eplerenon

Eplerenon (måldos 50 mg). Vid överkänslighet mot spironolakton. 

 

ARNI, sakubitril+valsartan (Entresto): Istället för ACE-hämmare vid otillräcklig effekt, alternativt som förstahandspreparat inom specialistvården. Behandlingen initieras inom specialistvården, men uppföljning av välinställd patient kan ske inom primärvården.

Om kvarvarande EF <40% trots optimal behandling enligt ovan överväg remiss till hjärtmottagningen för ställningstagande till byte till ARNI eller behov av annan avancerad hjärtsviktbehandling. 

Symtomatisk behandling

Loopdiuretika har kortare och mer intensiv effekt, bra vid vid behovsstyrd användning. Tiaziddiuretika (hydroklortiazid, bendroflumetiazid) är bra vid bibehållen njurfunktion (eGFR >30 ml/min) och lindrig vätskeretention. 

Järnbrist är vanligt vid HFrEF. Intravenöst järn förbättrar livskvalitet och minskar symtom. S-ferritin < 100 µg/L eller S-ferritin 100-299 µg/L och P-transferrinmättning <0,2 utgör behandlingsindikation. 

 furosemid

Furix, Lasix Retard

 bendroflumetiazid            eller          hydroklortiazid

Bendroflumetiazid/Salures                               Hydroklortiazid/Esidrex

 järnkarboxymaltos

Ferinject ^rekv

 

Förmaksflimmer

 

Remiss till hjärtmottagningen för ställningstagande till rytmreglerande terapi vid symtomgivande paroxysmalt förmaksflimmer. Långvarigt snabbt förmaksflimmer kan utlösa hjärtsvikt, viktigt med frekvensreglerande behandling. 

CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 poäng för män och ≥ 3 poäng för kvinnor utgör absolut indikation för antikoagulantia, men behandling bör övervägas vid ≥ 1 poäng för män och ≥ 2 poäng för kvinnor, speciellt vid ålder >65 år. Vid nyinsättning rekommenderas apixaban, men välfungerande warfarinbehandling kan kvarstå. Mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är indikation för warfarin. Behandlingen följs via AK-mottagningen. 

Antikoagulantia

 apixaban

Eliquis 5 mg x2. Om 2 av 3 av följande kriterier är uppfyllda: ålder >80, vikt <60 kg och kreatinin µmol/L, och alltid vid GFR 15-30 ml/min, rekommenderas reducerad dos 2,5 mg x2. 

 warfarin

Waran

Frekvensreglering

 bisoprolol

Bisoprolol (mest beta-1-selektiv)

 metoprolol

Metoprolol

 verpamil

Isoptin Retard. Vid bevarad vänsterkammarfunktion

 digoxin

Digoxin

 

Ischemisk hjärtsjukdom 

 

Sekundärprevention vid stabil ischemisk hjärtsjukdom

 acetylsalicylsyra

Trombyl 75 mg 1x1

 clopidogrel

Clopidogrel 75 mg x1 om överkänslighet mot acetylsalicylsyra.

Lipidsänkande behandling, se separat avsnitt. 

Vid samsjuklighet ned diabetes typ 2 och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom har SGLT2-hämmare visats minska risken för hjärt-kärlhändelser och död: 

 empagliflozin

Jardiance 10 mg x1

 dapagliflozin

Forxiga 10 mg x1

Stabil angina pectoris, symtomatisk behandling

Anfallskuperande vid behovs behandling: 

 glycerylnitrat

Glytrin spray (för snabb symtomlindrande effekt).

Suscard buckaltablett (situationsprofylax, effekt inom några minuter med duration upp till flera timmar).

Anfallsförebyggande behandling: 

 metoprolol                  eller             bisoprolol

Metoprolol                                                      Bisoprolol 

 isosorbidmononitrat

Imdur

 verapamil

Isoptin Retard

 amlodipin

Amlodipin

För riktlinjer gällande akuta koronara syndrom var god se Akut hjärtsjukvård.

Blodfetter

 

​Atorvastatin är mer potent än simvastatin och kan tas på morgonen, vilket förbättrar följsamhet, och behöver inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Rosuvastatin kan övervägas vid biverkningar av atorvastatin. 

Tillägg av ezetimib vid behov av ytterligare blodfettssänkning eller i monoterapi om statin-intolerans. Ezetimib bör insättas innan upptitrering till maxdos av statin, minskar risken för biverkningar. Behandlingsmål ska styras av individuell riskbedömning. 

 atorvastatin

Atorvastatin

 ezetimib

Ezetimib

 rosuvastatin

Rosuvastatin

 simvastatin

Simvastatin

Patient med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥ 2,0 mmol/L eller patient där misstanke om ärftlig blodfettsrubbning föreligger: Överväg remiss till hjärtmottagningen. 

 

Perifer artärsjukdom

 

Basbehandling är rökstopp och gångträning. Ge lipidsänkande behandling, se ovan, samt trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra 75 mg). Optimera blodtrycket och blodsockret. 

Venös tromboembolisk sjukdom

VTE, venös tromboembolisk sjukdom (oftast DVT eller lungemboli) behandlas i första han med apixaban. Lågmolekylärt heparin kan vara aktuellt i akutskedet, vid utbredd eller komplicerad VTE eller vid ökad blödningsrisk. Warfarin rekommenderas vid mekanisk hjärtklaffprotes, grav njursvikt GFR <15 ml/min eller antifosfolipidsyndrom. Insättning av antikoagulantia-behandling vid VTE rapporteras till AK-mottagningen för uppföljning. 

 apixaban

Eliquis

 dalteparin

Fragmin

 warfarin

Waran

 

Från och med mars 2022 ersätts Klexane av Fragmin som förstahandsval för lågmolekylärt heparin på Gotland. 

Torr hud och Eksem

Receptfria mjukgörare regelbundet i förebyggande syfte och för symtomlindring. Receptförskrivning av mjukgörande endast vid svårare eksem, psoriasis, iktyos eller annan komplicerad hudsjukdom där regelbunden behandling är viktig i förebyggande syfte och utgör komplement till annan behandling. Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Propylenglykol har viss antimikrobiell effekt. Glycerol svider sällan, fungerar ofta bra på barn.

Aktiv behandling

I första hand grupp II-III-steroid, beroende på svårighetsgrad, trappas ned. Vid planerad långtidsbehandling, större ytor och till barn rekommenderas mometason om grupp-III behövs. Vid recidiverande eksem kan underhållsbehandling 2 ggr/vecka minska totala kortison-behovet. I ansikte, hudveck samt till små barn, använd mild steroid. OBS att antihistamin inte har någon effekt vid atopiskt eksem.

Vid terapisvikt, framför allt vid eksem i ansiktet, är kalcineurinhämmare (Protopic, Elidel) ett alternativ from två års ålder. Ger ej hudatrofi.

Grupp I-milda

 hydrokortison*

Hydrokortison, Mildison Lipid

Grupp II-medelstarka

 hydrokortisonbutyrat*

Locoid

 klobetason*

Emovat

Grupp III-starka

 betametason*

Betnovat

 mometason*

Ovixan

Grupp IV- extra starka

 klobetasol

Dermovat

Mjukgörare

 karbamid*

Canoderm

 glycerol*

Miniderm

 

Impetigo

Börja med noggrann rengöring med tvål och vatten i en vecka, se till att krustor är uppblötta. Kompletterande behandling med klorhexidinlösning. Vid behov av läkemedel, se nedan. Odling rekommenderas inför insättning fucidin, och på remissen begärs resistensbestämning mot fucidin. Vid utbredd och/eller bullös impetigo används peroral behandling med flukloxacillin.

 fucidin

Fucidin (ingår ej i förmån)

 flukloxacillin

Flukloxacillin

 

Svampinfektion

Vid jästsvampsinfektioner i exempelvis hudveck (intertrigo) eller underliv prova receptfritt Canesten eller annat lokalt imidazolpreparat. Vid klåda kan Cortimyk användas. Vid infektion med trådsvamp samt ljumsk- och fotsvamp ges terbinafin kräm eller Cortimyk. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp krävs positiv odling innan peroral behandling sätts in. Obs risk för allvarliga biverkningar. Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt problem. Lokalbehandling med Amorolfin nagellack kan prövas i lindriga fall.

 klotrimazol*

Canesten (ingår ej i förmån)

 mikonazo+hydrokortison*

Cortimyk

 terbinafin*

Terbinafin kräm

 

Urtikaria

Vid kronisk urtikaria är det vedertaget att vid behov öka dosen av desloratadin till upp till fyra gånger standarddosen (ange OBS!)

 desloratadin

Desloratadin

Antibiotika

Antibiotika ska användas på rätt indikation för att undvika resistensutveckling. Glöm inte relevanta odlingar inför insättning av antibiotika och eventuell anpassning av dosen till nedsatt njurfunktion. Kontakta infektionsjour vid avvikande resistensmönster. För vidare behandlingsrekommendationer se: 

Strama

Janusinfo

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer

Referensgruppen för antibiotikafrågor

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård

Luftvägsinfektioner

Akut mediaotit

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F 1,6 g x3 i 5 dygn 

 amoxicillin

Amoxicillin 750 mg x3 i 10 dygn vid terapisvikt med PcV

 

Akut streptokocktonsillit

Diagnosen verifieras före behandling (>3 positiva centorkriterier och positivt snabbtest). Resistens mot penicillin förekommer ej hos grupp A-streptokocker.

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F12,5 mg/kg x3 i 10 dygn (max 1 g x3)

Vid recidiv inom fyra veckor:

 klindamycin

Clindamycin 300 mg x3 i 10 dygn

 

Akut maxillarsinuit

I första hand expektans. Om symtom över 10 dagar kan behandling övervägas.

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F25 mg/kg x3 i 10 dygn (max 2 g x3)

Vid PC-allergi:

 doxycyklin

Doxycyklin 200 mg x1 i tre dygn, därefter 100 mg x1 i fyra dygn. 

 

Akut bronkit

Lungfriska patienter med akut bronkit ska ej antibiotikabehandlas oavsett etiologi.

 

Pneumoni

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F 1g x3 i 10 dygn (max 1g x3)

Med underliggande KOL: 

 amoxicillin

Amoxicillin 750 mg x3 i 7 dygn

Vid PC-allergi:

 doxycyklin

Doxycyklin 200 mg x1 i tre dygn, därefter 100 mg x1 i fyra dygn. 

 

KOL-exacerbation

 amoxicillin

Amoxicillin 500-750 mg x3 i 7 dygn (betänk dock ökande resistens för H.influeanzae)

 doxycyklin

Doxycyklin 200 mg x1 i tre dygn, därefter 100 mg x1 i fyra dygn. 

 

Influensa

Vaccination rekommenderas till personer över 6års ålder, gravida efter graviditetsvecka 16, vuxna och barn över 6 månader med kronisk hjärtsjukdom, KOL, svår astma, nedsatt lungfunktion av annan orsak, kronisk lever- eller njursvikt, diabetes mellitus, kraftigt nedsatt immunförsvar (och hushållskontakter till personer med nedsatt immunförsvar) samt personal inom vård och omsorg.

För profylax mot och behandling av influensa se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer

 

Hud- och mjukdelsinfektioner

Erysipelas

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F1g x3 i 10 dygn (max 1g x3)

Vid PC-allergi:

 doxycyklin

Doxycyklin 200 mg x1 i tre dygn, därefter 100 mg x1 i fyra dygn. 
 

Sårinfektioner

Incision är den viktigaste åtgärden vid abscess!

 flukloxacillin

Flukloxacillin 1,5 g x3 i 7 dygn
 

Herpes zoster

Personer över 50 års ålder samt personer med komplicerad sjukdom bör behandlas.

 valaciklovir

Valaciklovir 500 mg 2x3 i 7 dygn, dosreduceras vid sänkt njurfunktion
 

Infekterade bett

Katt

 fenoximetylpenicillin (PcV)

Fenoximetylpenicillin^F1g x3 i 10 dygn (2g x3 vid vikt >90 kg)

Hund eller människa

 amoxicillin + klavulansyra

Amoxicillin/Clavlanic acid 500/125 mg 1x3 i 10 dygn

 

Borrelia

Solitärt erythema migrans

Fenoximetylpenicillin^F1g x3 i 10 dygn (2g x3 vid gravid)

PC-allergi, multipla erythema migrans, eller feber

 doxycyklin

Doxycyklin 200 mg x1 i 10 dygn

 

Urinvägsinfektioner

Asymptomatisk bakteriurin ska ej behandlas hos män och icke gravida kvinnor. 

Nedre urinvägsinfektion

 nitrofurantoin 

Nitrofurantoin ^M 50 mg x3 i 5 dygn för kvinnor, 7 dygn för män (ej vid GFR under 40)

 pivmecillinam

Selexid. För kvinnor < 50 år 400 mg x3 i 3 dygn, > 50 år 200 mg x3 i 5 dygn. Män 7 dygn

 trimetoprim

Idotrim 160 mg x2 i 3 dygn för kvinnor, 7 dygn för män

 

Övre urinvägsinfektion

 ciprofloxacin

Ciprofloxacin ^F 500 mg x2, för kvinnor 7 dygn och för män 10-14 dygn

 sulfametoxazol+trimetoprim

Eusaprim forte 800/160 mg 1x2, för kvinnor 10 dygn och för män 14 dygn

Funktionell dyspepsi och gastroesofageal refluxsjukdom

Protonpumpshämmare överförskrivs, och ordineras i många fall utan korrekt indikation. Viktigt med lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. Ompröva PPI-behandling inför receptförnyelse. Utsättning av PPI kan ge symtom på förhöjd magsyra så titrera ut och rek antacida vid behov. 

Vid reflux råd om rökstopp, viktnedgång, minskat alkoholintag och höjd huvudända natt. Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI före. Indikationer för PPI är gastroesofageal reflux, ulcussjukdom och ulcusprofylax. Helicobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom.

 AI3+/Mg2+                                      

Novaluzid                                                           

 Alginsyra, Ca2+, Na+

Gaviscon

 omeprazol*

Omeprazol

 

Förstoppning

Kost med högt fiberinnehåll viktigt. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Makrogol förstahandsval vid opiatbehandling.

 sterkulia*

Inolaxol

 makrogol*

Movicol

 laktulos*

Laktulos

 natriumpikosulfat*

Cilaxoral - tilläggsbehandling

 

IBS

Vid irritable bowel syndrome (IBS) är viktigaste behandlingen råd om små portioner långsamt och ofta, fysisk aktivitet, stresshantering. Vid IBS-diarré kan loperamid prövas, vid smärta paracetamol alt. amitriptylin, det senare vid IBS-D. Kostanpassning via dietist.

 

Analbesvär

Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling. Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev. mjukgörande salva.

 lidokain + hydrokortison*

Xyloproct

 

 

Migrän

 

Vid tre eller fler behandlingskrävande anfall/månad rekommenderad förebyggande behandling. Dosen titreras upp och effekt förväntas inom 4-6 veckor. Till barn används i första hand paracetamol och/eller ibuprofen. Mot illamående rekommenderas metoklopramid (metoklopramid).

Anfallskuperande behandling

 acetylsalicylsyra

Bambyl Brustablett (ingår ej i förmån)

 paracetamol

Alvedon

 ibuprofen ^Ä

Brufen

 sumatriptan

Sumatriptan

Förebyggande behandling

 metoprolol

Metoprolol

 amitriptylin ^Ä

Amitriptylin

 kandesartan

Candesartan

 

Restless legs syndrome (RLS)

Kompressionsstrumpor, regelbundna sömnvanor och lagom grad av fysisk träning minskar symtomen. Minska intaget av alkohol och kaffe. Uteslut underliggande brist (på vitamin B12, folsyra eller järn). Läkemedel såsom antidepressiva, antihistaminer eller neuroleptika kan förvärra symtomen. 

 levodopa+benserazid

Madopark

 levodopa+karbidopa

Sinemet

 pramipexol

Pramipexol

Rekommenderad dos levodopa är 50-100 mg till kvällen och endast för intermittent bruk på grund av risk för augumentation. 

 

Kognitiv sjukdom (Demens)

Korrekt diagnos kräver noggrann utredning inklusive anhöriganamnes och uteslutande av reversibla orsaker till kognitiv svikt. För utredningsgång se Viss.se kognitiv sjukdom. 

Alzeheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens och behandlas vid mild till måttlig sjukdom med kolinesterashämmare. Vid måttlig till svår sjukdom kombinationsbehandling med memantin, som också kan ges som monoterapi om kolinesterashämmare ej tolereras. Utvärdering efter 3-6 månader för eventuell dosjustering, därefter minst årligen. 

Vaskulär demens behandlas endast med lågdos ASA och för frontotemporal demens saknas specifik behandling. 

Vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD): 

1. Kartläggning av symtom - somatisk sjukdom? Läkemedelsgenomgång. Optimering av vårdmiljö och bemötande. 
2. Fysisk aktivitet  - förbättrar vardagen, kan minska utåtagerande, rop- och vandringsbeteende. Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga symtom och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom - BPSD.
3. Farmakologisk behandling kan därefter övervägas:

• Dygnsrytmstörning: zopiklon 3,75-5 mg under en begränsad tid. OBS fallrisk!
• Depression, agitation och oro: escitalopram 5-10 mg. Memantin kan ha effekt mot agitation. 
• Psykotiska symtom och agressivitet: Restriktiv, tillfällig behandling på grund av risk för allvarliga biverkningar. Risperidon 0,25-1,5 mg/dygn kan provas. 

 

Generellt

 

Hälsosamma levnadsvanor viktiga för prevention och behandling. OBS åtgärder för fallprevention inklusive regelbundna läkemedelsgenomgångar. FRAX- verktyget för bedömning av frakturrisk se viss.nu samt lokala dokument i Docpoint: Osteoporos snabbguide för primärvården och Vårdprogram.

Bisfosfonater: Kontraindikation GFR < 35 ml/min. Perorala bisfosfonater OBS administrationsråd och kontraindikationer! Denosumab – tillsvidarebehandling rekommenderas.

Kalk och D-vitamin ges i kombination med skelettspecifik behandling.

 

Skelettspecifik behandling

 alendronsyra

Alendronat, veckotablett ^F

 zoledronsyra

Aclasta ^Rekv

 denosumab

Prolia ^Rekv

 

Kalk-D-vitamin-kombination

 kalciumkarbonat + kolekalciferol

Kalcipos-D forte

Sömnstörning

Det förekommer stor överförskrivning av sömnläkemedel. Försök i första hand icke-farmakologiska behandlingar som optimerad sömnhygien och avspänning. KBT-inriktade metoder har vetenskapligt dokumenterad effekt. 

 

Tillfällig oro

Tillfällig oro behöver inte behandlas med läkemedel. Oro/ångest är en normal fysiologisk reaktion, ibland obehaglig med alltid ofarlig. 

 

Depression

 

Efter motion eller KBT är SSRI förstahandspreparat vid mild-måttlig depression. 

 escitalopram

Escitalopram

 sertralin

Sertralin

 mirtazapin

Mirtazapin

Behandlingsmål är full remission, följ effekten med skattningsskala t.ex. MADRS. Trappa ut vid behandlingsavslut. Mirtazapin kan kombineras med SSRI och kan vid låg dos förbättra sömn. OBS maxdos escitalopram till äldre är 10 mg. 

 

Ångestsyndrom

KBT och SSRI är effektiva både i kombination och var för sig. Olika SSRI anses ha likvärdig effekt. Inled farmakologisk behandling med lång dos, alla SSRI kan initialt förstärka ångest. 

 sertralin

Sertralin

 escitalopram

Escitalopram

 fluoxetin

Fluoxetin

 

Alkoholberoende

 

Alkoholberoende är kraftigt underbehandlat, erbjud farmakologisk behandling. Hänvisa också till Socialtjänstens Alkohol- och drogrådgivning, för beteendeinriktad behandling (nås via regionens växel). 

 naltrexon

Naltrexon

 akamprosat

Campral

 disulfiram

Antabus

Akamprosat ökar antalet nyktra dagar och naltrexon/psykosocialt stöd ökar antalet dagar utan berusningsdrickande och de kan kombineras. Disulfiram bör administreras under övervakning. 

 

Nikotinberoende

Mest effektivt för att uppnå rökfrihet är råd och motiverande samtal. 

 Nikotinläkemedel*

(ingår ej i förmån)

 bupropion

Zyban, 2 veckor 

Viktigt att nikotinersättningsmedel initialt ges i tillräckligt höga doser för att minimera nikotinabstinens. Långverkande (till exempel plåster) och kortverkande (till exempel tuggummi) kan prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delerium tremens. 

Generellt

För utförligare rekommendationer kring behandling av smärttillstånd klicka här

Fysisk aktivitet minskar smärta

Artros

Smärta minskar och funktionen ökar med antalet träningstillfällen. Rekommenderad träning med fysioterapeut. Rekommenderad fysisk aktivitet vid artros

Rygg/nacke

Fysisk aktivitet ger på lång sikt ökad muskelstyrka, stabilitet, rörlighet och uthållighet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär

Fibromyalgi

Regelbundenhet är viktigare än intensitet och glöm inte återhämtning. Ta gärna hjälp av fysioterapeut. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi

Wiplash

Individanpassade och handledda träningsprogram har visats ge positiv effekt på både smärta och funktion. Rekommenderad fysisk aktivitet vid whiplash (WAD)

Lätt till måttlig smärta

Vid nociceptiv smärtsam vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt. Multimodal behandling har god effekt. Utvärdera med avseende på funktion och livskvalitet. Full smärtfrihet kan ej alltid förväntas. 

Högsta rekommenderade dos paracetamol till äldre är 1g x3. COX-hämmare används i lägsta effektiva dos, kortast möjliga tid. Ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion och till äldre, välj med fördel kortverkande preparat. Ibuprofen hämmar ASA:s antitrombotiska effekt. Ulcusprofylax bör endast ges vid tidigare ulcussjukdom om COX-hämmare ej kan ersättas med annan analgetiska. Långverkande beredning Brufen Retard (ibuprofen) kan prövas framförallt till natten. COX-hämmare och paracetamol kan kombineras om otillräcklig effekt av ett preparat. 

Läs mer under avsnittet Fysisk aktivitet minskar smärta. 

 paracetamol*

Alvedon

COX-hämmare kortverkande

 ibuprofen * ^Ä 

Brufen

COX-hämmare medellångverkande

 naproxen ^Ä

Naproxen 

Opioider

Har patienten en säkerställd opioidkänslig smärta? De läkare som inleder opioidbehandling har ansvar för behandlingsperiod och planerad avslutning. 

Läs mer under avsnittet Fysisk aktivitet minskar smärta. 

Vid akut smärta används kortverkande opioid och avslutas inom 3-5 dygn. Vid längre behandlingstid än 2 veckor är risken stor för utveckling av beroende och tolerans. Se Docpoint Uttrappningsschema opioider vid beroende. Undvik opioid vid långvarig behandling av icke-malign smärta. OBS risk för kognitiv påverkan, sedering och urinretention hos äldre och vid sänkt njurfunktion. Motverka förstoppning med makrogol (Movicol) samt illamående med meklozin (Postafen). 

Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan buprenorfin-plåster övervägas, främst vid sväljsvårigheter. 

Kortverkande opioider

 morfin

Morfin

Långverkande opioider

 morfin

Dolcontin, depottablett

 buprenorfin

Norspan, depotplåster

Inflammatorisk smärta 

 

Steroid för intra- och extraartikulär injektion

 metylprednisolon

Depo-Medrol

Steroid för intraartikulär injektion, större leder

 triamcinolon

Lederspan

 

Generaliserat smärttillstånd

Ett smärttillstånd som varat i minst 3 månader. Bedöm betydelsen av somatiskt och psykiskt status vid utredning och behandling. Multimodala behandlingsinsatser och fysisk aktivitet (läs mer under avsnittet Fysisk aktivitet minskar smärta) är alltid grunden i behandlingen. TENS kan ha god effekt. Amitriptylin är förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling, se under Neuropatisk smärta angående dosering. 

Neuropatisk smärta, central och perifer

 

Vid neuropatisk smärta kan TENS ha god effekt. Amitriptylin 10 mg till natten, kan ökas försiktigt. Dos över 75 mg/dygn ger ej ökad analgetisk effekt. Utvärdera behandlingen efter sex veckor. Beakta risk för antikolinerga biverkningar främst hos äldre. Vid otillräcklig effekt kan byte till gabapentin eller duloxetin prövas. Gabapentin kan kombineras med amitriptylin eller duloxetin. 

 amitriptylin ^Ä

Amitriptylin

 gabapentin

Gabapentin 

 duloxetin

Duloxetin

Trigeminusneuralgi

 karbamazepin

Karbamazepin 

 

Gikt

Råd om viktnedgång, minskning av alkohol, samt specifika kostråd.

Akut giktattack

Naproxen, prednisolon och kolkicin har likvärdig effekt. Välj efter ålder, komorbiditet och risk för interaktion med andra läkemedel. Intraatrikulär metylprednisolon kan ge snabb kortvarig lindring i akutskedet. 

Profylaktisk behandling

Profylax med allopurinol kan sättas in efter en första akut giktattack vid säkerställd diagnos. Smyg in och dosöka gradvis. S-urat kontroll 1-2 veckor efter dosjustering. Behandlingsmål är S-urat <360 µmol/L. Seponera ej profylax vid giktattack!

Exempel på akut behandling och nedtrappningsscheman. Doserna här nedanför är endast exempel, och rekommendationerna i rutorna får anpassas efter patientens aktuella dosering. 

Vid nedtrappning trappa ut opioiden med sänkning av dosen med cirka 10% per vecka vid höga doser, eller lämpliga steg beroende på tillgänglig styrka. Om det blir för tungt för patienten kan nedtrappningen pausas en tid, men dosen ska inte höjas. Se Docpoint "Uttrappningsschema opioider vid bereonde" BLA-10211 samt BLA-10213. 

Akut smärta

Preparat	Mellan 1-5 dagar (dygnsdos)	Dag 6 (dygnsdos)
morfin 10 mg (kortverkande)	0,5 - 1 st vid behov max 4 stycken per dygn	Sluta tvärt
oxikodon 5 mg (kortverkande)	1 st vid behov max 2 st per dygn	Sluta tvärt

 

 

Patient med pågående beroende 

Preparat	Enhet	v1	v2	v3	v4	v5	v6	v7
morfin	mg	30	25	20	15	10	5	0
oxikodon	mg	30	25	20	15	10	5	0
fentanyl	µg/h	37,5	37,5	25	25	12	12	0
buprenorfin	µg/h	15	15	10	10	5	5	0
Citodon (kodein)	styck	6	5	4	3	2	1	0

Doserna anges som dygnsdos. 

Fentanyl plåster byts var tredje dag, varför 1 vecka i detta fall blir 6 dagar. 

 

Dosekvivalenstabell för starka opioider samt rekommendationer kring dosjustering vid nedsatt lever- och njurfunktion. 

 

Tabellen över ekvivalenta doser ska endast användas som vägledning. Viktigt att tänka på att patienter kan vid behandling med en opioid utveckla tolerans för den analgetiska effekten samt dess biverkningar, men uppvisa en större känslighet för en annan opioid. Försiktighet ska därför iakttas vid byte från en opioid till en annan och det är viktigt att notera att doserna nedan inte är rekommenderade startdoser.

Vid byte kan man förslagsvis inleda behandlingen med den nya opioiden i en dos motsvarande 50% av den i tabellen angivna evivanalgetiska dosen, för att sedan trappa upp dosen under kontrollerade former. Hänsyn kan också behöva tas till lever- och njurfunktion samt eventuella läkemedelsinteraktioner. 

Dosekvivalens

p.o. morfin (mg)	p.o. oxikodon (mg)	p.o. ketobemidon (mg)	fentanyl (plåster, µg/h)	buprenorfin (plåster, µg/h)
10	5	5-10		5
20	10	15		10
30	15	20	12	15
40	20	30	12	15
60	30	45	25	30
90	45	70	50	65*
150	75	110	75

* trandermalt buprenorfin rekommenderas inte doser över 40 µg/h. 

 

Dosjustering vid nedsatt njur- eller leverfunktion

Uppskattning av nödvändig dosjustering vid olika grad av njur- eller leverfunktionsnedsättning. 

Dosjustering

	GFR < 60 ml/min	GFR < 10 ml/min	Child-Pugh B/C
morfin	Kraftig ackumulering	Elimineras nästan inte	25% av normal dos
oxikodon	Ringa ackumulering. Minska dos med 1/3	Kraftig ackumulering	25% av normal dos
ketobemidon	Måttlig ackumulering. Ge 1/3 av normaldos	Kraftig ackumulering	Oklart
fentanyl	Sannolikt OK	Oklart	Oklart
buprenorfin	OK	OK	Oklart

 

 

Generellt

Blåsrubbning 

Vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand förändrade levnadsvanor (viktminskning om övervikt), se över vätskeintag. Blås- och bäckenbottenträning. Därefter kan läkemedelsbehandling övervägas. Se över behov av lokal östrogenbehandling hos postmenopausala kvinnor. Risk för urinstämma finns vid samtidigt obstruktiva besvär och resurin bör kontrolleras före behandlingsstart. Antikolinerga läkemedel ger risk för kognitiva biverkningar hos äldre. 

 tolterodin ^Ä

Tolterodin 

 solifenacin ^Ä

Solifenacin

Benign prostatahyperplasi

Alfuzosin underlättar urinavflödet genom att relaxera glatt muskulatur i prostata och blåshals. Urinavflödet underlättas hos 30-50% och tömningssymtom förbättras hos cirka 75% av patienterna, OBS risk för hypotoni och yrsel. Om otillräcklig effekt av alfuzosin och samtidig prostataförstoring kan tillägg av finasterid göras, OBS risk för potenspåverkan som biverkan. Finasterid minskar prostatavolymen med ungefär 30% på ett halvårs sikt. PSA bör kontrolleras vid behandlingskrävande vattenkastningsbesvär som inte är akuta (t.ex. UVI, prostatit). Om PSA är förhöjt (se SVF-gränser) ska remiss ställas till urolog. Detta gäller även om PSA stigit påtagligt sedan tidigare utredning av urolog. Efter behandlingsstart med finasterid bör PSA-nivån halveras efter cirka 6 månader i annat fall ska remiss ställas till urolog för att utesluta prostatacancer.  

 alfuzosin

Alfuzosin

 finasterid

Finasterid

Konjunktivit

Bakteriell konjunktivit, i synnerhet de som uppträder i anslutning till ÖLI, kan behandlas genom att tvätta ren med ljummet vatten eller koksaltlösning och läker i allmänhet ut spontant inom en vecka. 

Misstänkt kreatit/konjunktivit hos kontaktlinsbärare akutremiss.

Allergisk konjunktivit

 natriumkromoglikat*

Lecronyl, Lomudal

 levokabastin*

Livostin

 ketotifen*

Zaditen

 

Bakteriell konjunktivit

 fusidinsyra

Fucithalmic

 kloramfenikol

Kloramfenikol

Fusidinsyra är ett verksamt stafylokockmedel. Använd Kloramfenikol-engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. 

 

Torra ögon

De allra flesta patienterna med torra ögon hänvisas till egenvård. Samtliga tillgängliga preparat är receptfria, recept på tårsubstitut endast till patienter med definierad ögonsjukdom, såsom kreatokonjunktivitis sicca. Patientinformation torra ögon, utskrift