Ledamöterna väljs i allmänna val vart fjärde år. I Region Gotland har fullmäktige 71 ledamöter.
Eftersom det inte finns något landsting på Gotland beslutar regionfullmäktige även i frågor som normalt ligger under landstingsfullmäktige, främst sjukvård och kollektivtrafik. Region Gotland har också det regionala utvecklingsansvaret.
Fullmäktige fattar beslut i frågor som är av stor vikt för regionen och dess invånare. Fullmäktige beslutar om skatt, taxor och andra avgifter, bestämmer regionens budget, större investeringar, samt planer och mål för verksamheten. Fullmäktige avgör också hur regionens nämndorganisation med mera ska se ut och utser ledamöter i nämnderna.
Ärenden som fullmäktige ska behandla ska vara förberedda av den nämnd som svarar för den verksamhet frågan gäller. Regionstyrelsen ska alltid "yttra sig" över förslagen till fullmäktige. Ledamöterna kan genom motion väcka ärenden i fullmäktige. De kan också ställa frågor om aktuella händelser genom interpellation och muntlig fråga.
I samband med att regionfullmäktige behandlar årsredovisningen (bokslutet) ordnas en frågestund då allmänheten kan ställa frågor om årsredovisningen.