Region Gotland
Reception och regionupplysning
Visborgsallén 19
621 81  Visby
Telefon: 0498-26 90 00
E-post: regiongotland@gotland.se Lämna dina synpunkter

Vad är en händelseanalys?

Då en händelse inträffat, som medfört att en patient kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt bör en händelseanalys utföras. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Händelseanalysen ger svar på följande frågor:

  • Vad har hänt?
  • Varför har det hänt? 
  • Hur förhindras en upprepning av händelsen?

Det är väsäntligt att understryka att en händelseanalys inte syftar till att besvara frågor om vem, eller vilka som gjorde det. Syftet är att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation, samarbete utrustning och rutiner.

Generella steg i en händelseanalys:

  • Initiera analys
  • Samla in fakta
  • Beskriv händelseförlopp
  • Identifiera bakomliggande orsaker
  • Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning
  • Utarbeta slutrapport
  • Besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder
  • Utvärdera och följa upp åtgärder i de enskilda fallen och på systemnivå

I en händelseanalys ingår följande roller:
Uppdragsgivare

  • Klargöra uppdraget och utser teamledare/verksamhetsföreträdare
  • Ansvarar för att analysteamet får tid avsatt
  • Ansvarar för att informera och förankra att en analys ska genomföras i den egna verksamheten
  • Ansvar för att patient/närstående informeras att en analys ska genomföras samt att de erbjuds att bli intervjuade
  • Är mottagare av slutrapporten
  • Ansvarar för att prioritera, besluta och tidsplanera framtagna åtgärdsförslag
  • Ansvara för genomförande av åtgärder
  • Ansvar för uppföljning av åtgärdernas resultat
  • Ansvar för spridning av analysens resultat för ett lärande i organisationen

Teamledare

  • Teamledaren ska ha mycket god kännedom och kunskap om berörd verksamhet och dess innehåll.
  • Ansvarar för att verksamhetens kunskap tillvaratas och beaktas i händelseanalysen.
  • kallar till möten, bokar lokaler och förser team deltagarna med lämpligt material.

Analysledare

  • ansvara för att samtliga i teamet får introduktion i analysmetodik
  • leder analysteamet genom del olika analysstegen
  • ser till att samtliga i analysteamet kommer till tals
  • fördelar arbetsuppgifter så att arbetet fortlöper mellan mötena

Analysteam

  • 3-5 personer
  • belyser och analyserar händelsen
  • tvärprofessionellt sammansatt
  • ej uppdragsgivare/chef/eller medarbetare som varit direkt involverad i en allvarlig händelse

Dokumentationsansvarig

  • ansvarar för dokumentation