Händelserna inträffade på samma särskilda boende under sommaren 2022.
I det ena fallet larmade extern sjukvårdspersonal om en brukare/patient som drabbats av trycksår och andra komplikationer som inte hade tagits omhand på rätt sätt.
I det andra ärendet handlar det också om en brukare/patient med trycksår. Även här larmade extern sjukvårdspersonal om patientens tillstånd.
Verksamheten har i utredningar kring båda fallen identifierat brister som försämrat brukarnas/patienternas hälsotillstånd. Det handlar bland annat om brister i ledning, styrning, organisation, kommunikation och dokumentation.
– Båda dessa ärenden anmäler vi nu till IVO, som allvarliga vårdskador. Det är inte acceptabelt att det brister på det här sättet i vården av personer som bor på ett särskilt boende, säger Öystein Berge, kvalitetschef på socialförvaltningen.
Det särskilda boendet har vidtagit en rad åtgärder, bland annat har en sårinventering gjorts. Verksamheten fortsätter nu med att se över rutiner och organisation och höja kompetensen i hälso- och sjukvårdsdelen genom utbildningar i dokumentationssystem.
