Händelserna inträffade på två olika gruppbostäder enligt LSS, under 2021 och 2022.
I december 2021, när en boende skulle flytta från en gruppbostad, upptäckte enhetschefen att den boendes journalanteckningar saknades sedan två år tillbaka. Efter upptäckten försökte enhetschef och medarbetare rekonstruera väsentliga händelser, delvis med hjälp av daganteckningar. Utredningen som gjordes visade att det fanns brister även när det gäller de övriga boendes journalanteckningar.
Det inträffade kan enligt den utredning som gjorts ha påverkat den enskildes insatser både på kortare och längre sikt.
Den andra händelsen inträffade i maj 2022. Kvällspersonal på ett boende hittade då en brukare sittande i badkaret. Dagpersonalen hade inte rapporterat om kvällsrutinen var klar eller inte. Detta ledde till att den boende satt i badkaret upp till en timme. Den utredning som gjorts konstaterar bland annat brister i informationsöverföring.
– Båda de här händelserna är att betrakta som allvarliga missförhållande och de enskilda har inte fått den goda omsorg de har rätt till, säger kvalitetschef Öystein Berge.
