– Självmord kan vara en följd av psykisk sjukdom, missbruk, eller båda dessa omständigheter, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Risken kan inte helt elimineras men brister i vård och omhändertagande ska alltid åtgärdas. När vi anmäler till IVO får vi hjälp av tillsynsmyndighetens granskning att bedöma om våra åtgärder kan anses vara adekvata, säger han.

Fall 1
Man i 50-årsåldern utan pågående vårdkontakt. Ringde sin vårdcentral pga. nedstämdhet och sömnsvårigheter och fick tid till läkare knappt två veckor senare, men tog sitt liv fyra dagar efter det första telefonsamtalet.
Internutredning har visat att befintlig rutin inte följts: En person som drabbats av depression för första gången ska erbjudas besök hos läkare eller samtalsbehandlare samma eller nästföljande dag. Utredningen har lett fram till beslut att nyanställd personal ska få kännedom om rutinen, som också behöver aktualiseras minst en gång per år för fast anställd personal.

Fall 2
Kvinna i 60-årsåldern. Sjukvårdsupplysningen kontaktade kvinnans vårdcentral pga. oro och nedstämdhet. Hon fick träffa läkare nästa dag och fick lugnande medicin, men utan planerad uppföljning. Drygt två veckor senare påträffades kvinnan avliden i sitt hem.
Internutredning har påvisat att någon systematisk suicidriskbedömning inte ägde rum. Man har beslutat att skärpa sina rutiner så att sjuksköterska som tar emot samtal om psykisk ohälsa liksom den person som sedan träffar patienten alltid ska göra suicidriskbedömning och dokumentera den. Som ett stöd för det ska termen suicidriskbedömning infogas i fler journalmallar.

Fall 3
Kvinna i 60-årsåldern, som efter ett suicidförsök hade kontakt med psykiatrins omvårdnadsteam parrallellt med att medicinsk behandling sköttes av vårdcentralen. Kvinnan hade infört spärr i sin journal, vilket inte uppmärksammades av psykiatrin och medförde att deras bedömning av självmordsrisk inte var känd i primärvården.
Internutredning har lett fram till beslut om att den psykiatriska verksamheten måste säkerställa att primärvården har erforderlig information om varje patient när behandlingsansvar lämnas över.

Fall 4
Kvinna i 40-årsåldern med ADHD, autism och depression. Kontakt med psykiatrin, primärvården, habiliteringen och socialtjänsten. Senaste vårdkontakt endast en vecka innan kvinnan tog sitt liv. Internutredning har funnit brister i vårdsamordning, läkemedelsförskrivning samt suicidriskbedömning. Åtgärderna riktas mot att förtydliga koordinerande funktion hos fast vårdkontakt och förankra det med andra verksamheter, införa läkemedelsgenomgångar samt säkerställa att krisplaner upprättas.

Fall 5
Man i 40-årsåldern. Lång kontakt med psykiatrin. Medicinsk och socialt stödjande behandling av ADHD. Under ett sommaruppehåll i stödkontakten suiciderar mannen.
Internutredning har visat att en behandlingsplan för den samordnade vården av mannen saknades. Hans aktuella alkoholkonsumtion var inte uppmärksammad och det saknades strukturerade suicidriskbedömningar. Utredningen har lett till att rutinen för upprättande av behandlingsplan har förtydligats, och att former för hur verksamhetens säkerställer att upprättade rutiner följs ska tas fram.